184.盲穿“三度”
提问让卡维有些猝不及防，不过他向来对外宣称养父已死，从没透露过姓名，所以也不算太大的麻烦，稍微湖弄两句就过去了。
“死了？怎么死的？”
“解剖尸体时不小心划伤了手指，然后伤口感染......”卡维胡诌了个外科医生最常见的死因，“这也是为什么我一直在呼吁手术中要戴上手套的原因，不管怎么看，这种方法既保护了病人也在保护医生。”
马西莫夫似乎比卡维还要伤心：“技术如此精湛的外科巨匠竟然就这么陨落了？”
“他只是个小地方的外科医生，一辈子待在自己的诊所里，就算时不时有点亮眼的想法，但并不出名。”卡维用力钻着桑蒂尼夫人的颅骨，无奈地摇摇头，“当初是想让我继承诊所，后来不幸身故，我就把诊所卖了跑维也纳来了。”
“好选择，窝在乡下又不出书立传确实可惜。”马西莫夫听了这些唏嘘不已：“唉......如果可以的话，真希望能和他好好聊聊。”
“老师，我们还是先专注手术吧。”卡维拔掉了手里的骨钻，抹去了周围的骨粉，“桑蒂尼夫人的颅骨已经被我钻开了。”
这应该是马西莫夫和周围两位外科医生的第一台神经外科手术，手术台还是原来那个手术台，站位却发生了不小的变化。因为脑子不像腹腔，经不起一星半点的感染，所以脑袋周围除了卡维和马西莫夫外只允许站一位传递器械的二助。【1】
颅骨钻被拿走，卡维特地留了一层硬脑膜，没有继续往下。【2】
就和行军作战一样，手术也得做到兵马未动粮草先行。手术室条件简陋，助手不给力，抗感染能力也很差，为了尽量减少脑组织暴露时间，他暂时把穿刺放在一边，先做好后续的分流通路，也就是联通腹腔的埋管工作。【3】
“给我手术刀。”
卡维用刀子又在穿刺点下方做了一个浅切口，只到脂肪层，止血后用组织钳夹住胶管前端用力往前探，然后打开钳子扩开一定的区域，再夹住胶管往前探，再扩开。
在这种钝性分离下皮下出现了一条明显的隧道，但隧道长度与钳子的长度有关，刚越过后脑就到极限了，出口被设在了颈边。
毕竟是几十年临床实践得出的结论，马西莫夫很难第一时间看出这个操作的意义。
卡维解释道：“这是为了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考虑，需要尽量把胶管分段埋在皮下。”
消毒后的胶管探出颈边出口，在外露出一小截，然后在锁骨上方再次进入皮下。同样的套路同样的距离，第二段出口被卡维设在胸前。紧接着就是第三段，从胸口直到上腹部探出，中间埋管工作告一段落。
最后，只要等上方脑室的穿刺完成，联通上这根胶管，就可以在腹部做出新切口正式进入腹腔。
这种类似开凿隧道的工作，看似没有难度，但其实有许多细节要考虑。
“皮下深浅一定要把握好，如果你们以后要做同样的手术，请务必在尸体上多练习练习。”卡维放下了组织钳，改用手术刀，“分离过深，会出血感染，浅了破坏营养供应，皮肤很容易坏死，最好的深度就是在皮下的脂肪层，同时动作也要轻柔......”
看着这一路打隧道，穿胶管，别说那位递手术器械的二助了，就连马西莫夫也对卡维的基本功赞叹不已。
vp分流手术说起来就是在身体上穿两个洞，然后用管子把它们连起来，听着很简单，可真正落到实践操作上却满是细节。现在只是一般的准备工作，马西莫夫就已经没什么自信了。
但卡维的操作却更激发了他想要学习新技术的欲望：“接下去是不是得做脑室穿刺了？”
“对。”
如果是在现代，此时器械护士递上手的应该是一根带金属导芯的脑室穿刺针【4】。但现在条件有限，这种纤细的中空金属管道很难制做，也不可能有现成的，临时翻开圣玛丽医院外科器械箱进入眼帘的都是些更粗的吸引头。
置入腹腔的吸引头太粗太长，普通针头又太细太短。
市立总医院倒是有类似粗细的银管，是卡维为了给病人导尿让拉斯洛做的。可这种管道只有前后两个开口，对于蛋白含量较高的脑嵴液分流引流来说还是太过单一了，会导致引流不畅甚至梗阻。
面对这种困难，卡维只能在术前另辟蹊径：“让你们收集的羽毛笔呢？”
“都在石炭酸里泡着呢。”
“长度大约要10cm，直径3mm。”这是卡维之前要求准备的穿刺替代品，“上下有些浮动没关系，关键在于周围的羽毛得给我弄干净。”
“全医院上下一共55支笔，我们挑出了3支，为了去掉羽毛，我们还把管壁削掉了一层。”
“磨滑了么？”
“非常光滑。”
传递器械的二助送上了三根“穿刺管”，长度和直径都符合卡维的要求。材质上虽然没有金属那么坚固，但相比其他需要做分流的病人，桑蒂尼夫人使用的时间其实并不长。【5】
“这根前端太细，不能用；这根中间裂缝太多，不能用；这根......这根倒还不错，不过得再加工加工。”
卡维用细针小心地在管壁上戳了几个小洞，很快做成了19世纪简陋版的脑室穿刺针。在保证外壁基本光滑的前提下，卡维手里拿着笔管，准备从钻孔处直接插入脑室。【6】
这是决定手术能否成功的关键，需要考虑穿刺的深度、角度和力度，任何一个出问题轻则昏迷重则直接死在手术台上：“穿刺位置已经确定，角度对准前方眉弓，入针的深度么......”【7】
卡维边解说，边开始用力，将穿刺针头扎了进去。
整个手术剧场内，没有人说话，两个助手也没有任何其他的操作，所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的脑袋上。
1cm......3cm......5cm......【8】
从头皮到脑室距离并不长，在这短短的5cm距离中，主刀必须忍住巨大的心理压力。尤其在穿刺针进入了5cm后仍然没有出现脑嵴液的时候，抛开杂念的主刀医生就需要考虑许多因素，和病人的脑部结构、和自己、甚至是和空气斗智斗勇。
对于神经外科新手而言，从针头开始进入大脑开始算起，直到深入头皮5cm都没见到脑嵴液的整个过程都非常磨人。恶心程度随着深入不断递增，最后逼迫他们作出选择。
这时候一般有两种可能。
一种可能是穿刺深度还不够，那就需要继续向前，说不定再往前1-2mm就能进入脑室了。可如果真的是方向不正确，那不管进入多少距离都在损伤其他脑组织。
越深入，损伤越多也越重。
可能是脑室脉络从，引发脑内出血【9】。
可能是间脑，造成感觉障碍、情绪异常；也可能是脑干，影响自主呼吸和心率调节。【10】
如果医生“怂”一些，可能会把没有脑嵴液判定为自己穿刺角度有问题。这时候肯定不能半路改变穿刺方向，只能按原路退出穿刺针重新选择合适的角度穿刺。
但重新穿刺并不代表面对的情况有所好转，穿刺角度的问题依然存在。要是进入5cm后管口出现了脑嵴液，那手术室内皆大欢喜，可要是仍然没有出现呢？
这时候是继续深入，还是退出后再一次重来？
如果选择继续深入，那说明刚才的判断有问题，那到底是这次角度正确，还是刚才自己选择退出的角度正确？
如果选择再次退出，重新穿刺即使成功了，总共三次的穿刺也已经造成了相当严重的大脑损伤，病人可能已经失去了相当多的神经功能。而对医生而言，这就是一次彻彻底底的失败。
此类立竿见影的手术失败极易让主刀医生产生心理阴影，会进一步影响之后的其他手术。
而且这还是在手术成功的基础上，如果连第三次也失败了呢？
当然，这些都是刚开始做穿刺手术的新手需要困扰的问题。像卡维这样的老手，即使手上有生疏，对于穿刺角度的判断不会出问题。
在进入了差不多5cm后，卡维没有犹豫，又自信地继续往前探了3-4mm的距离。忽然，他的手指指腹感受到了一丝极其轻微的震动，紧接着在外的管口喷出了带有不少血丝的清亮液体。
“针头前端进入脑室了，还需要往里再深入一段距离。”
马西莫夫和他的学生看着喷出的脑嵴液，算是长舒了一口气：“还要往里深入？”
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“当然。”卡维解释道，“不然我在引流管周围开那么多小洞干嘛，只靠前方一点很容易堵的。”
话音刚落，整根笔管都被他插入了桑蒂尼夫人的脑子里，只在外露出了一小段，“给我输液阀门。”
这个阀门能在体外控制脑嵴液引流的流速，虽然比现代医学所用的多功能分流管阀门差了许多，但总比什么都不接来得强。【11】
阀门靠前后的胶管把穿刺针和下放的胶管连在了一起，卡维手里能用的也就是外科常见的胶带做封堵。连接处被直接封在皮下，切开的皮肤也重新用针线缝好，脑侧总算是告一段落了。【12】
“这样就差不多了吧？”
“接通阀门，接通下方的引流管，我们再给肚子开个洞，把另一端放入腹腔就行了。”卡维又放掉了一些血性脑嵴液，给桑蒂尼夫人的脑袋降了压，然后按经验关掉阀门，开始处理腹部切口，“来，给我手术刀。”
现在没有微创技术，也没有合格的穿刺针，他只能在腹部做个稍大一些的切口，还是按照腹腔手术的步骤，层层分离肌肉和腹膜，把管子的另一头放入大网膜。
之所以脑嵴液可以引流入腹腔，靠的就是大网膜极强的吸收能力，可以将脑嵴液重吸收进入循环，在隔绝外界侵袭的情况下重新形成新的闭环。
这就是此类手术能成功的理论核心，为此除了腹腔引流外，脑室穿刺还可以经颈部静脉做心房引流。【13】
“所以，一切都要以完全封闭为前提。不仅颅骨开口要完全封闭，下方腹腔开口也得封闭，还有中间皮下埋管的部分......”卡维还是对手术有些遗憾，“如果中间所有胶管都能埋入皮下那该多好，现在只能寄希望于不要出现感染了。”
“卡维医生，你已经做得非常不错了！”
马西莫夫算是大开了眼界，这可比改良后的乳腺癌切除更让人兴奋，每一步都显得那么新鲜刺激：“这种手术如果真的能长期减轻颅脑压力，减轻头痛，那在患有脑嵴液增多症的孩子身上是不是也适用呢？”
“孩子毕竟是要长身体的。”卡维说中了重点，“身高增长就是个非常麻烦的问题。”
“如果真能成功的话，频繁更换胶管其实也可以接受，毕竟这类孩子很快就死了，根本没有其他办法。”
“那就是感染方面的问题了，这种手术非常容易感染，操作一定要小心.......”卡维持悲观态度，但还是笑着称赞了他一句，“马西莫夫老师想法也不错，可以尝试尝试。”
手术在卡维的操作下完成了，接下去就是一些常规的术后观察，同时还需要等桑蒂尼夫人醒来后反复调整脑嵴液的流速。
至于术后如何处理切口换药，如何口服亚甲蓝抗感染就不需要卡维亲力亲为了。他和马西莫夫要做的就是通知在手书剧场外等候多时的艾德尼尔森，暂缓明天的电疗行程。
可此时剧场外不只有艾德尼尔森和珍妮，还有桑蒂尼先生和另一位穿着黑色外衣的男人。
男人嘴里叼着卷烟，来回踱着步，神色竟然比所有人都要紧张：“他怎么还没出来？”
“按理来说应该快了。”艾德尼尔森还在回味刚才和珍妮的一番云雨，越来越不看好卡维的手术结果，“如果警长不介意的话，我倒是可以代劳。毕竟卡维医生的手术难度非常高，出现意外才最不让人意外。”
“我知道您医术高超，可是......”维特犯了难：“可是那家伙只认他一个人，其他医生去了都没用啊。”